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医疗费用申报表申报单位:姓名:医保卡号:参保类别□公务员补助□基本医疗保险□住院保险□特殊人群医疗人员类别发票张数总...
姓名就诊日期西药费中药费检查费其他合计费用报销金额报销日期附加说明0.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.00...